• 委员听民意:如何推进分级诊疗制度建设

    分级诊疗被视为新医改攻坚阶段的重头戏和有效降低医疗费用、缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。新一轮医改实施以来,北京市对分级诊疗进行了积极探索,取得明显成效。但也应看到,现行的分级诊疗还存在短板。如何更好地推进分级诊疗制度建设,促进本市医改工作,市政协将通过线上和线下广泛听取各界意见,围绕推进分级诊疗制度建设积极建言献策。8月11日(星期五)14:00,我们将邀请北京市政协委员贾继东、朱兰走进千龙网直播间,就“推进分级诊疗制度建设”问题,与大家进行在线互动交流,希望网友积极提问,期待您的参与和关注。

千龙网直播间

贾继东北京市政协委员,首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任。
朱兰北京市政协委员,北京市宣武中医医院针灸科主任医师。

更新时间:2017-08-11 14:36:45
  • [主持人]2017-08-11 14:05:03

    各位千龙网的网友,大家好!欢迎走进今天的《委员听民意》,我是主持人易欣。医改问题一直是北京市民特别关注的一项民生问题,而分级诊疗又被视为新医改攻坚阶段的重头戏和有效降低医疗费用,能缓解“看病难、看病贵”问题。在今天的《委员听民意》节目中,我们邀请到两位政协委员北京市政协委员贾继东、朱兰走进千龙网直播间,就“推进分级诊疗制度建设”问题,与大家进行在线互动交流。两位先跟我们网友朋友打声招呼。

  • [朱兰]2017-08-11 14:05:24

    大家好,我是北京市宣武中医医院主任医师朱兰。

  • [贾继东]2017-08-11 14:05:43

    大家好,我是首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东医生。

  • [主持人]2017-08-11 14:06:29

    在直播过程中也欢迎跟我们进行交流,委员也会及时给大家做解答。两位作为一线的医务人员,在您的生活中,工作中,分级诊疗给带来什么直观的变化?

  • [贾继东]2017-08-11 14:07:25

    我们感受到这次实行分级诊疗,特别是医药分开以后,还是看到一些效果。友谊医院作为三级甲等医院,门诊量比过去有一定的减少,这个减少是政府希望的减少,我们在门诊也看到包括普通号,也包括所谓的专家号,都有一定程度的减少,说明引导措施和我们的政策措施还是起到一定作用。比如慢性疾病反复就诊,只是为了取药,有一定程度的减少。总的来说,初步达到了我们预想的效果。尽管这个效果还可以尽可能提高,也需要进一步提高。

  • [朱兰]2017-08-11 14:08:32

    我经常去社区,社区门诊量增加了,不像以前大医院门庭若市,社区医院门厅冷落,那个是一床难求,这边是空着。现在出现慢病患者和普通病人到来家近的社区医院就诊。再一个通过分级诊疗,通过医改,虽然他不懂什么是分级诊疗,但是自己明白自己有一些什么样的疾病应该到什么样的医院看,因为我们在这方面做了广泛的宣传,而且这些病人也确实能够自己自主地去选择离家近,能够解决自己的疾病开点药,自愿就去了,这是医改以后出现明显的一点。还有一个通过社区医生接诊数的增加,社区医生整体服务能力和功能都在增强。

  • [主持人]2017-08-11 14:09:14

    也是因为有了这个需求之后进行了一个刺激,大家也有了这个意识,知道分级诊疗这回事之后自己有判断。分级诊疗之后,北京市做了很多积极的探索,也获得很多成绩,不难看出还是有一定的问题,存在在短板,两位能不能说一说,现在您觉得比较棘手或者突出的问题,体现在哪些方面?

  • [朱兰]2017-08-11 14:10:55

    我觉得分级诊疗的问题因为开展的时间还不是太长,老百姓对这个还不是很清晰,一方面在宣传力度上还是不够。我自己算了一笔帐,比如到大医院挂号花了多少钱,虽然药费减少了,医事服务费增加了,从老百姓本意来讲不是很了解分级诊疗是怎么回事。一个是宣传上还要进一步增强。还有百姓长期以来有病就进大医院,这是固有的观念,有一部分并不在乎多花一点钱,我有病肯定首选大医院,还要到知名大医院看。我们虽然分流一部分,但是还是有一部分集中在大医院,这是目前存在的问题。

  • [贾继东]2017-08-11 14:11:50

    我同意刚才朱大夫说的问题,确实是长期的就医习惯,就医模式,一下子改起来还很困难。另外在制度框架上更应该有一些刚性的要求,比如不同级别的医院怎么分工定位,患者的就诊流程,现在还是以引导、宣传、自愿为主,还没有更有力地措施一定去分级诊疗。第二,分级诊疗涉及到医院运行机制,或者他们的补偿机制和医务人员的利益分配机制,还是应该有更多更细的措施出台。举例来说,如果分流很快,价格引导各方面没有到位的情况下,大医院一下子减到很少,运营会面临很大的困难。同时社区如果按照目前的分配机制,收支两条线,不太考核工作量的情况下,医院和医务工作者的切身利益没有明显直接相关的情况小,他的积极性也不会提高。这样看来,一个可能是不愿意太多下降,另外也不愿意太过升高,这需要从制度层面考虑全面,做更好的顶层设计,必要的时候有一些强制措施才能到位。

  • [主持人]2017-08-11 14:12:43

    这个矛盾如果协调起来还得政府出手。我们的政府在协调或者对于三级医院和社区医院、二级医院之间有没有统一的或者规定的奖励机制,监督机制,协调的措施有没有明显出台这方面的政策?

  • [朱兰]2017-08-11 14:19:44

    就从医改若干文件出台以后,4月8日全面实施医改,实际上在医改分级诊疗制度设计上,政府很精心来设计。出台以后,到现在为止的运行情况来看,还是比较平稳的。当然这个平稳不是政府强制的,是我们确确实实通过一些机制,建机制的手段,平稳建立分级诊疗框架。还有医药分开综合监督检查工作实施方案,包括我参加市政协的调研,对公立医院的改革进行监督。我前一段也参加了友谊医院明察暗访的工作。在分级诊疗实施过程中,要提高我们的服务水平,就是医疗服务水平,要完善医疗服务框架。到底我们提出便民的措施,我们采取的医疗服务的项目能不能达到,能不能让百姓满意,能不能让老百姓有获得感,我们要去看一看,这个工作机制是非常严格的,同时我们就出台这个,现在都在做。及时发现问题,反馈上去,然后再解决这些问题。比如在政策完善方面,在机制建立方面,在工作程序流程方面,进一步完善。同时通过检查我们也可以发现医院的创新和亮点,我们也可以进行推广。

  • [主持人]2017-08-11 14:20:14

    像开始我们贾委员说的问题,分级诊疗带来的直接影响可能是大医院看病的人有所降低,社区医院看病人员急剧增加,跟医务人员没有匹配,这个有没有奖励机制?

  • [朱兰]2017-08-11 14:21:31

    像社区医院,我们讲一级医院绩效考核,工资完全是国家供给,这样完全公益性。他的考核标准绩效非常严格,条条框框非常多,政府考虑到这个问题,把奖励制度,比如病人增多了,比如有盈利,我们怎么样激励大家,进一步完善过去就有的考核机制,就是绩效。你的成绩好就要奖励,突出的就要奖励。这个一直有,但是由于医改增加新的问题,我们还要进一步探讨,不断完善。

  • [主持人]2017-08-11 14:21:56

    说到新一轮医改,分级诊疗不仅是对医院带来的变化,对于病人也有影响。比如小病,一些常见病,多发病,慢性病,先考虑去社区,社区首诊的制度是强制性吗?

  • [朱兰]2017-08-11 14:22:06

    不是。

  • [主持人]2017-08-11 14:22:21

    现在情况怎么样,是不是像以前一样小感冒,小发烧会首选去三甲医院?

  • [贾继东]2017-08-11 14:23:39

    这确实是一个问题,我们也参考国际的经验,每个国家的国情不同,国内各个省市也情况不一样。但总的来说,国际上的做法都是通过医疗保险机制,说没有强迫,实际上强迫,你可以去大医院,但没法报销。在发达国家医药费,如果没有医疗保险报销,一般的人,中等收入家庭,甚至中产阶级很难承受。客观来讲是有强制的,必须到你的社区医生,社区医生也在外面开业,也有普通的叫全科医生,或者专科医生。一般先到全科,再到专科,最后真正需要大型的检查或者手术才去真正的大医院去做。这个过程由现在单纯提倡和引导逐渐加强力度,从报销机制上,从报销政策上逐渐建立起相对有些刚性,单靠引导、自愿还是很难实现真正像我们理想的,或者我们希望的大比例地去分流,主要的常见病、多发病在社区,疑难危重的病人到三级医院去,离这个目标还有一定的距离。可能需要政策出来协调,从制度层面,用各种措施去激励患者或者引导患者,同时通过政策机制,使三级医院和社区医院都有动力向这个方向努力。

  • [主持人]2017-08-11 14:24:02

    你说的用医保的杠杆协调病人分流。但是现在为止,我们的医保对分级诊疗有没有促进性的措施?比如就是去三级医院,大型医院看病,就比在社区医院报销的比例说,或者没有。反而在小医院看病,报销的比例更大,等等这些奖励的措施,现在医保是什么状况?

  • [贾继东]2017-08-11 14:25:28

    现在都有。尤其这次全面医改这块,从医事服务费这块有很大的改变,到三甲级医院需要自负10元,二级医院5元,社区医院就1元。这个力度对大家引导的吸引力可能还是不太够,还不够刚性。有的人不在乎多花这些钱,还是要去。钱是重要的,但是如果力度不够,可能就觉得不太在乎。另外引导需要从需要的角度,你需要在大医院看就去。

  • [主持人]2017-08-11 14:25:55

    医保方面价格报销的力度已经拉开了。还有一些病人不差这个钱,必须要去三甲医院看,哪怕是一个小病,两位觉得是什么原因导致常见病难以留在社区医院?

  • [朱兰]2017-08-11 14:28:53

    从患者的心理来讲,一个是不在乎这个钱,还有就是就诊观念的问题,不管分级诊疗,他不会考虑这些问题,主要考虑我的病到哪里最好。这里还存在一个问题,整个大健康的意识,我们的宣传要引导患者,怎么样引导呢?你要让他知道他这个病用不用去占用紧缺的医疗资源,如果仅仅是感冒,喝水都可以好,何必到大医院。如果每个人都想到真正需要的病人占有这个资源,那是应该的,我们应该把这些让给真正需要的,这是观念问题,从观念上就要改。尤其北京的大医院比较集中,每个医院都有自己的特色,所有的病都愿意去协和、友谊,可以吗?过去为什么会出现这种情况,从理念上要彻底改变。就医首先看你是否需要,是否去占有紧缺的医疗资源。分级诊疗的目的就是让人们理性地去就医,而不是说盲目就医、有病就去大医院。分级诊疗要达到这个目的。当然通过经济杠杆,是起到一定的作用。毕竟现在医保报销的比例不足以让人们去考虑到我不去大医院。普通老百姓可能会考虑,有一部分不会在意这一点点。以后医保将来更多纳入社会保险制度,就是商业险引入到医疗中来。比如到好的条件就医,可以用商业险,自己参保,花钱享受一定的服务,也是可以的。但是现在目前从我们医保的角度来讲是达不到这个。我们保的是基本,是老百姓的基本医疗需求。

  • [主持人]2017-08-11 14:33:38

    用这么小的一部分改变可能很多年中国人看病的习惯还是很难。除了是我们平时看病的习惯,一直是这样导致的,还是由于社区医生治病的能力,医疗水平,硬件和软件可能得不到老百姓的信任而导致的?

  • [朱兰]2017-08-11 14:33:54

    这就从事情的另一方面来说,分级诊疗以后,社区的病人急剧增加,但同时出现的问题是什么,社区的医生编制确实有限,人员很少。在国外一个社区医生可能管百十来人,或者几十个人,咱们一个社区卫生服务中心要覆盖十万人,甚至更多的人。所以我们的社区医生非常少,还有家庭医生团队,但是我们见不到大夫,我们的人员编制有限,我们的医疗水平有限。引起长此以往我们都是脱节的。为什么毕业都愿意到大医院,大医院有发展的空间,到社区医院就是看所谓的小病,也没有发展的空间。将来这个都要改变。特别是这次分级诊疗,医联体的建立,在大医院培养完还要到社区去。像西城这种模式,就是在复兴医院培训,回来再到月坛社区。像通州就是以专业学科带动人带这个专科,甚至把社区,专家到社区去指导社区人员,提高医疗水平。这样老百姓才能增加可信度,才能相信,才能到你这儿看。

  • [主持人]2017-08-11 14:34:06

    成立医联体,从大医院到社区医院形成联动,有效提高社区医院的医疗水平。其实社区医院而言,到底是我们的硬件比较缺失,还是在软实力,比如留不住人才,医务人员水平有限比较缺失呢?

  • [贾继东]2017-08-11 14:35:15

    应该说硬件改善比较快,也相对比较容易,过去政府投入很大的资源,在改善硬件条件,包括城市卫生服务中心,村级诊所等等。但是软件改善比较难,这是长期以来我们的主要资源都投入在大医院,人才制度,薪酬制度,客观地说,只有在大医院工作才能学技术,只有在大医院工作才能有好的回报,才能有社会地位,这个改变也需要长时间调整,当然政府要痛下决心,真正改变资源配置。像欧美发达国家,可能医学院校毕业的人一半甚至更多不要医院工作,或者不在大医院工作,三级医院叫大学医院很少的一部分比例。自己开的医生是医疗的主体,他们的收入,他们的待遇,他们的社会地位都很高,压力还相对效,只有医疗一件事。我真正在大学医院要做研究、教学。医学院培养的就是医生,医生的岗位就是在社区也好,诊所也好,这个制度是长期形成的。而我们现在一说去社区,意味着收入低、技术也学不了,这个留不住。北京每年从政策上也给一些倾斜,包括进京指标,但是很多人待很短的时间就跳槽了,从根本上,从制度上,第一从规范化的培训,在大医院培训好,大家去这个地方工作,待遇很好,感觉也很好,社会地位也很高,自然就没有必要非要到大医院才能有技术、工资和社会地位,这个局面就会改变。

  • [主持人]2017-08-11 14:35:25

    开始两位在聊分级诊疗的过程中,我们也说到北京市分级诊疗改革也是分两步走的,到2017年实现一个什么目标,到2020年实现一个什么样的目标,能不能跟我们的网友朋友简单介绍一下。

  • [朱兰]2017-08-11 14:35:35

    分级诊疗这块,到2017年底,分级诊疗制度基本形成了,框架基本上搭建好了。当然我们还有许多需要解决的问题,就是在分级诊疗过程中,虽然我们是初步形成一个框架,但是这当中制度方面的一些完善还需要进一步的加强,所以到2020年,我们的分级诊疗已经自然而然的形成一种有制度化的保障体系。老百姓到那个时候再看病的时候就很自然什么病很清晰地就应该到哪儿去看,自己就很明白。在百姓的观念中也就有了很深刻的印象。另外我们各级医疗机构,不同层级的医疗机构都很明确的分工,就是他的责任,他的义务都很明确了,他应该做什么,三级医院做深,二级医院是什么功能定位,都很清楚,这种格局就基本上稳定下来了。我觉得到那个时候,我们倒希望这种医疗秩序很顺畅,大家很自然而然沿着分级诊疗的体系进行就诊。

  • [主持人]2017-08-11 14:35:44

    说到这儿我还有一个问题,在大医院治病,或者我直接先去诊所治病,我在中间转换,所谓的转诊的阶段有没有一个标准,或者像您开始说的,每个医联体之间有不同的标准,给我们介绍一下。

  • [朱兰]2017-08-11 14:35:57

    医联体特别是在北京市城镇郊区都有,医联体发挥作用更好了。从上往下,三级往下转,双向转诊,意味着从下往上或者从上往下都有,从目前位置双向转诊,大医院人满为患,当时为了解决看病难的问题,让病人理性选择医院,我们的转诊鼓励大家从上往下诊,急性病症得到控制,可以到下面的医院进行治疗,或者到一级医院拿一点药维持治疗,这种情况是从上往下转。从下往上转,就需要从社区医生水平不断提高,现在所谓从下往上转,主要政府提倡病人到社区就诊,首诊在基层,在基层如果有些病切实认为需要到其他医院去诊治的,通过首诊医生,可以有绿色通道,减少病人挂号预约的程序,方便患者,现在在医联体内部我们提倡这样的转诊,由下往上转诊,方便患者。你在我这儿就医,需要到上级医院看,我给你提示到哪儿看,预约挂号,采取捷径的方式,使病人不费周折就能到大医院诊治,这是为了方便广大患者的就医。到大医院看,像贾主任的友谊医院,有专家医师团队,可以给你建议。在医联体内部都有具体的转诊流程。

  • [主持人]2017-08-11 14:36:29

    对于双向转诊方面有没有什么补充的?

  • [朱兰]2017-08-11 14:36:37

    目前有一些问题还是以提倡为主,有一些患者就不愿意去那儿,不愿意到哪儿,在这儿熟了,不愿意去,还是就诊观念问题。将来从制度层面,从医保层面有一些更刚性的要求,比如这个有是诊断很明确,不是危重也不是疑难,常规诊断治疗或者常规住院,还是应该有一些力度更大的措施。要不然现在主要靠自愿,从我们这儿引导建议,如果他真不愿意,我们也没有好的办法,这方面还要加强。

  • [主持人]2017-08-11 14:36:45

    谢谢两位委员在这一时段作客千龙直播间,相信我们的网友朋友通过这一期节目对于医改的分级诊疗有了一个更深入的了解,也感谢各位网友的守候,下一期节目再会。谢谢各位。